Part 2: Perdarahan semasa hamil: Placenta Praevia

Part 2: Apakah Plasenta Praevia?

Plasenta praevia adalah bilamana plasenta/uri berada secara keseluruhan atau sebahagian di segmen bawah rahim. Ok, sebenar rahim semasa hamil, bolih dibahagikan kepada dua bahagian.

1.       Segman atas  dimana uri akan melekat secara semulajadi dan ianya adalah normal. Segmen atas ini adalah bahagian yang paling aktif berkontraksi semasa bersalin.Segmen  penuh dengan otot-otot rahim yang dipanggil myometrium.

2.       Segmen bawah rahim, secara anatomi adalah bahagianrahim yang berada dibawah pundi kencing . Segmen bawah, uri tidak bolih melekat disini kerana ianya terlalu rapat dengan lubang pintu rahim atau jalan keluar bayi. Jika uri melekat dikawasan bahaya ini ianya dipanggil plasenta praevia. Sudah tentu anda bolih agak apa yang bolih berlaku sekiranya semasa bersalin. Betul! Perdarahan.

Apakah komplikasi-komplikasi Plasenta praevia?

Dalam banyak-banyak pembedahan, pembedahan caesarean kerana plasenta praevia adalah satu-satunya pembedahan yang mempunyai risiko tinggi terhadap ibu dan juga bayi. Olih kerana itu seua pembedahan caesarean untuk plasenta praevia mesti dilakukan olih pakar di hospital yangblengkap dengan kemudahan darah sekira berlakunya pertumpahan darah semasa pembedahan.

1.       Perdarahan semasa hamil ,semasa dan selepas caesarean.

Perdarahan bolih jadi serius sehinggakan tekanan darah merudum dan pesakit bolih ‘collapse’. Ini amat menakutkan jika tiada berkalan darah di hospital. Ibu bolih meninggal dunia disebabkan tumpah darah. Olih kerana risiko ini maka semasa hamil, ibu-ibu akan dimasukkan ke hospital sehinggalah caesarean dilakukan. Sama ada pesakit plasenta praevia dibenarkan duduk dirumah bergantung kepada beberapa perkara seperti jarak dari rumah ke hospital,mempunyai kenderaan jika perdarahan berlaku, mempunyai talian komunikasi dan ibu bersetuju dan faham risiko jika berada dirumah .

2.       Plasenta ‘accreta’.

Ini satu lagi komplikasi plasenta praevia yang merbahaya. Plasenta ‘accreta’ adalah dimana akar-akar uri tertanam jauh kedalam lapisan myometrium/otot-otot. Akibatnya ialah uri tidak bolih dikeluarkan selepas bayi dialhirkan. Anda dapat bayangkan pertumpahan darah yang bolih berlaku ketika itu. Jalan yang paling drastic kami ambil untuk nyawa itu adalah pembedahan histerektomi/pembuangan rahim secara kecemasan.

3.       Kedudukan bayi tidak betuk seperti songsang atau melintang

Jika kedudukan bayi tidak betul seperti songsang atau melintang maka semasa pembedahan,untuk mengeluarkan bayi agak sukar. Beberapa manipulasi perlu dilakukan dan bolih mencederakan bayi.

Apakah tanda-tanda plasenta praevia?

1.Tiada tanda atau simtom

Pada zaman sekarang olih kerana penggunaan secara meluas ultrasound, maka majority plasenta praevia diketahui sebelum perdarahan berlaku.Ini kelebihan ujian ultrasound jika dapat dilakukan kepada semua ibu-ibu hamil. Kita dapat mengetahuinya lebih awal dan kaunseling dapat diberikan.

2.Perdarahan

Perdarahan plasenta praevia selaunya berlaku bila sedang berihat dirumah. Episod pertama perdarahan selalunya sedikit dan ibu tidak mengalami kontraksi yang kuat. Bila segmen bawah rahim terbentuk  semasa kehamilan,kontraksi-kontraksi kecil bolih mengoyakkan uri dari dinding rahim. Ini menyebabkan perdarahan.

3.Kedudukan bayi tidak betul seperti songsang atau melintang.

4.Kepala bayi tidak ‘engaged’/tidak masuk

Bagaimana diagnosis plasenta praevia di buat?

Menggunakan ultrasound. Melalui ultrasound kami menggredkan plasenta kepada 2 gred utama iaitu :

·         Major –gred 3 dan 4

·         Minor-gred 1 dan 2

Greding plasenta ini hanya penting dari akademik sahaja dan tidak pada praktikaliti. Gred 3 dan 4 bermakna plasenta menutupi pintu rahim  dan sementara 1 dan 2 pula ,plasenta berada di segmen bawah rahim atau di tepi lubang pintu rahim.

                Rawatan plasenta praevia

                Setiap rawatan plasenta praevia adalah khusus untuk ibu tersebut. Banyak perkara-perkara yang lain perlu dipertimbangakan sebelum keputusan dibuat.

·         Berapa banyak darah yang tumpah.

Pertumpahan darah yang terlalu banyak sehingga bolih membahayakan nyawa ibu,caesarean akan dilakukan dengan segera tanpa mengira kematangan bayi. Nyawa ibu adalah nombor 1 perlu diselamatkan.

Pertumpahan yang sedikit dan kemudian berhenti, rawatan secara konservatif diberikan. Ianya bermakna ‘Tunggu dan lihat’ sehinggalah bayi mencapai tahap kematangan yang sesuai untuk dikeluarkan. Kalau bolih mahu bayi mencapai 36 minggu.

·         Suntikan steroid jika bayi dibawah 36 minggu.

·         Dimasukkan kehospital sampai di bersalinkan dengan cara caesarean.

·         Kalau ibu Rhesus Negatif, suntikan anti-D diberikan.

Disini anda dapat fahami betapa seriusnya kami menjaga ibu-ibu yang mengalami plasenta praevia kerana risiko perdarahan amat tinggi. Olih itu rawatan dihospital besar berkemudahan seperti tabung darah adalah amat penting.

Nota:

Part 3: Apakah Plasenta ‘abruption’ dan komplikasi-komplikasinya?

Susulan 

Part 1:Perdarahan Semasa Hamil. Apakah anda mesti tahu?

Semasa kehamilan, kerapkali berlaku perdarahan kecil dari vagina. Semasa trimester pertama(<12 minggu),punca utamanya adalah keguguran,kandungan ektopik dan kandungan molar/anggur. Tetapi sebenar,ketiga-tiga ini tidaklah sekerap perdarahan berpunca dari pintu rahim kerana infeksi.

Selepas 24 minggu( 6 bulan),sebarang perdarahan yang berlaku di kenali sebagai Perdarahan Antepartum. Walaupun perdarahan antepartum tidak sekerap perdarahan trimester pertama, implikasinya lebih serius kerana perdarahan pada waktu ini mungkin banyak dan membahayakan nyawa ibu dan juga bayi. Perkara ini perlu diberi perhatian olih ibu jika berlaku.

Apakah yang dimaksudkan perdarahan antepartum?

Ianya adalah perdarahan yang berlaku selepas 24 minggu. Perdarahan ini kebiasaannya adalah darah merah dalam jumlah kecil hinggalah kepertumpahan darah yang serius, Ianya bolih berlaku bersama-sama dengan kontraksi atau pun tidak. Perdarahan yang banyak bolih menyebabkan ibu mengalami ‘shock’ yang mana tekanan darah merudum dan denyutan nadi meningkat. Ianya akhirnya bolih membawa kepada kematian.

Apakah punca-punca perdarahan antepartum?

1.       Tidak diketahui punca.Walaupun pelbagai pemeriksaan dan ujian dilakukan,masih tidak pasti punca sebenar. Sebanyak 97% perdarahan antepartum tidak diketahui,

2.       Plasenta praevia menyumbang hanya 1% sahaja

3.       Plasenta “abruption’ juga 1 %.

4.       Punca-punca lain ialah

a.       pintu rahim dijangkiti kuman

b.      pintu rahim mengalami ‘erosion’

c.       “show’ iaitu salah satu tanda bersalin

d.      Trauma kepada pintu rahim atau vagina

e.      Vasa praevia ( urat-urat darah daripada bayi berada pada selaput ketuban dan bila air ketuban dipecahkan maka urat-urat darah ini akan pecah bersama air ketuban. CTG akan menunjukkan jantung bayi berada dalam kesusahan/distress dan risiko kematian bayi adalah tinggi.)

Saya hanya akan bincang mengenai dua punca iaitu plasenta praevia dan plasenta ‘abruption’.

Apakah Plasenta Praevia?

Plasenta praevia adalah bilamana plasenta/uri berada secara keseluruhan atau sebahagian di segmen bawah rahim. Ok, sebenar rahim semasa hamil, bolih dibahagikan kepada dua bahagian.

1.       Segman atas adalah bahagian dimana uri akan melekar secara semulajadi dan ianya adalah normal.Bahagian ini bahagian yang paling aktif bekerja semasa kontraksi berlaku.Ianya penuh dengan otot-otot rahim yang dipanggil myometrium.

2.       Segmen bawah rahim, anggaran bahagian dibawah pundi kencing adalah segmen yang uri tidak bolih melekat disini kerana ianya terlalu rapat dengan lubang pintu rahim. Jika uri melekat dikawasan bahaya ini ianya dipanggil plasenta praevia. Sudah tentu anda bolih agak apa yang bolih berlaku sekiranya bersalin berlaku.

Part 2: Kelahiran Pra-matang. Apakah isu-isunya yang anda perlu tahu

Kaedah-kaedah  pemantauan kelahiran pra- matang

Perlu di ingat tiada satu pun cara yang benar-benar berkesan.Untuk di gunakan sebagai satu rutin bagi semua wanita hamil adalah mustahil.Olih kerana itu hanya kes-kes yang berisiko tinggi perlu pemantauan bagi mengurangkan kes bersalin terlalu awal ini.

Pemeriksaan pemantauan ini melibatkan lawatan antenatal kerap setiap minggu atau 2 minggu dan mengukur ketebalan dan keterbukaan pintu rahim. Pintu rahim yang normal berupa satu silinder tebal dan keras. Purata tebal/panjang pintu rahim adalah 3 hingga 4 sentimeter dan pintu rahim sentiasa tertutup rapat. Jika terdapat kontraksi atau secara spontannya menjadi lembut,maka pintu rahim akan menipis/pendek,lembut dan bolih terbika sendiri. Berasaskan fakta tersebut maka pintu bolih di ukur dengan:

1.       Pemeriksaan  pintu rahim dengan secara klinikal. Ini merupakan pemeriksaan dari vagina dengan menggunakan jari.

2.       Pemeriksaan pintu dengan menggunakan Transvaginal ultrasound.

Contohnya wanita hamil hadir dengan kontraksi yang regular dan pemeriksaan transvaginal ultrasound menunjukkan pintu rahim mempunyai ketebalan < 15mm,maka risiko bersalin dalam masa seminggu adalah 49%. Sebaliknya jika pintu rahim ketebalannya > dari 15mm,risiko bersalin hanya 1 % sahaja.

Kaedah yang baru bagi membuat ramalan/prediction kelahiran pra-matang adalah menggunakan ‘Fetal Fibronectin(FFN)’.FFN adalah sejeni sprotin yang terdapat pada selaput ketuban. Semulajadinya, FFN tidak terdapat pada lelehan/discaj pinturahim atau vagina. Ujian amat mudah dengan mengambil sedikit discaj/lelehan dan diuji diatas ‘test kit’ yang dihasil secara komersial. Jika FFN POSITIF,kemungkinan besar wanita itu akan bersalin awal dalam masa 7 hingga 10 hari. Ujian ini terdapat di hospital-hospital besar.

Bagaimanakah rawatan yang diberi jika ibu mempunyai kerangkalian tinggi melahirkan anak pra-matang?

1.       Membuat diagnosis dengan pemeriksaan vagina,ultrasound dan FFN

2.       Jika risikonya tinggi,dinasihatkan masuk ke hospital.

3.       Jika hospital tersebut tidak mempunyai fasilitas seperti doctor pakar,incubator atau perkhidmatan NICU, maka ibu akan dirujuk ke hospital lain yang mempunyai fasilitas tersebut.

4.       Imbasan ultrasound untuk mengira umur,berat badan dan kedudukan bayi. Bayi pra-matang mempunyai risiko kedudukan tidak normal seperti songsang atau melintang.

5.       Suntikan Steroid. Steroid yang selalu kami gunakan adalah Dexametasone dua kali dalam masa 24 jam.

Suntikan steroid dapat mengurangkan kadar ‘respiratory distress syndrome’,perdarahan dalam otak dan kematian neonatal/bayi.

6.       Menggunakan ubat tokolitik seperti nefidipine,ritrodine bagi mencegah/memberhentikan kontraksi dan bersalin. Kejayaan amat berbeza-beza diantara satu ubat dengan ubat yang lain. Ianya amnya tidak berapa berkesan bagi memhentikan kontraksi. Tujuan tokolitik ini diberi adalah untuk memberi masa steroid bertindak dan penghantaran in-utero bayi ke hospital terdekat.

7.       Kes-kes kelahiran pra-matang bukannya hanya untuk doctor obstetric sahaj tetapi melibatkan juga pakar kanak-kanak terutama neonatologis.

8.       Jika kelahiran pra-matang tidak bolih dielakkan maka cara mana bayi elok dikeluarkan sama ada lahir normal atau caesarean,pakar obstetric akan berbincang dengan ibu-bapa bayi tersebut.

Isu pra-matang ini menjadi lebih komplikated jika ianya di sertai dengan air ketuban pecah/leaking. Kebanyakkan kes adalah air ketuban pecah tetapi bayi masih belum pra-matang. Istilah perubatan adalah Preterm Prelabour Rupture of Membranes(PPROM).

Maknanya air ketuban telah pecah sebelum ada tanda-tanda mahu bersalin dan bayi masih lagi tidak cukup bulan!

PPROM adalah salah satu punca utama(33%) kelahiran pra-matang.

Apakah risiko-risiko PPROM?

·         Pra-matang/prematurity yang mana saya telah jelaskan pada tulisan yang dahulu mengenai risiko-risko bayi pra-matang.

·         Jangkitan kuman/Infection sesuatu yang di takuti bolih berlaku dan menyebabkan bayi terpaksa dilahirkan segera dan memburukkan lagi masalah

·         Pulmonary hypoplasia iaitu keadaan dimans paru-paru tidak bolih mengembang bila dilahirkan nanti

·         Limbs contractures yang mana di sebabkan air ketuban telah kekeringan, maka anggota-anggota kaki dan tangan tersepit. Bila bayi dilahirkan kaki atau tangan akan bengkok.

Bagaimana kita mengetahui air ketuban telah pecah?

Air ketuban adalah alkali,tidak berbau,jernih seperti air paip dan air ketuban pecah ianya seperti seperti ‘empang pecah’. Ianya banyak ‘gushing’ dan bolih berlaku dengan kontraksi ataupun tanpa kontraksi. Kebanyakkan apabila ibu tengah berihat menonton TV misalannya atau selepas bangun tidur. Kebanyakkan air ketuban akan berhenti dengan sendiri.

Apakah ‘chorioamnionitis’?

Chorioamnionitis adalah komplikasi yang serius berlaku selepas PPROM. Chorioamnionitis disebabkan jangkitan kuman didalam air ketuban dan menyebabkan sepsis pada bayi dan ibu.  Sepsis mempunyai kadar morbidity dan mortality yang tinggi pada bayi didalam rahim.

Tanda-tanda chorioamnionitis adalah ibu akan mengalami demam panas,sakit perut kerana kontraksi dan jangkitan kuman dan discaj yang purulent/bernanah dan berbau sementara bayi akan mengalami denyutan jantung yang tinggi dan distress.

Jika terdapat tanda-tanda chorioamnionitis, bayi terpaksa di lahirkan segera selepas suntikan steroid dan antibiotic secara normal tetapi kemungkinan besarnya secara caesarean yang lebih cepat.

Jika tidak terdapat tanda-tanda chorioamnionitis,rawatannya adalah konservatif sahaja. Suntikan steroid akan diberi,kemasukkan kehospital diwajibkan dan antibiotic akan diberi bagi mengurangkan risiko infeksi. Jika kandongan telah melebihi 36 minggu( mungkin ada hospital 34 minggu), bayi akan dilahirkan secara induksi atau caesarean bergantung kepada kesesuaian pintu rahim dan keadaan bayi dalam kandongan

Kesimpulannya masalah pra-matang walaupun hanya 5 hingga 10% dari jumlah kelahiran, ianya adalah menyumbang kepada 70% kematian neonatal. Bukan itu sahaja kos dalam penjagaan bayi pra-matang adalah amat tinggi dan bolih membebankan ibu-bapa dan juga system kesihatan kita. Tidak terdapat cara pencegahan yang efektif termasul juga pemantauan. Penggunaan steroid yang berluasa,terdapat perkhidmatan NICU dan pakar neonatologis dapat menyelamatakan bayi pra-matang.

Part 1: Kelahiran Pra-matang(Preterm). Apakah isu-isunya yang anda perlu tahu?

Part 1: Isu-isu Kelahiran Pra-matang.

Terdapat dua isu mengenai bayi pra-matang:

1.       Bayi pra-matang, ‘in-labour’ tetapi air ketuban tidak pecah

2.       Bayi pra-matang, bukan ‘in-labour’ tetapi air ketuban telah pecah

Kedua-dua masalah diatas mempunyai risiko yang sama,punca yang sama tetapi rawatan  dan komlikasi sedikit berlainan.

Saya akan hurai tentang isu yang pertama iaitu bayi pra-matang yang ingin keluar/bersalin tetapi air ketuban masih ‘intact’. Ini dipanggil ‘Pre-term labour’.

1.Bersalin Pra-matang/Pre-term labour

Bersalin pra-matang definasinya adalah kelahiran yang berlaku selepas 24 minggu dan sebelum 37 minggu( 3 minggu sebelum tarikh bersalin) . Kelahiran sebelum 24 minggu masih di kategorikan sebagai keguguran /miscarriage. Dianggarkan 70% kelahiran pra-matang berlaku secara spontan dan 30% lagi disebabkan masalah perubatan. Maksudnya doctor sememangnya melahirkan bayi-bayi tersebut lebih awal atas sebab-sebab tertentu demi keselamatan bayi atau ibu ataukedua-duanya sekali. Walupun kelahiran pra-matang ini hanya 5 hingga 10% dari keseluruhan kelahiran tetapi 70% kes-kes kematian prenatal adalah disebabkan olih pra-matang.

Apakah risiko-risiko yang berkaitan dengan bayi pra-matang?

Masalah yang besar berlaku bila bayi pra-matang dilahirkan diantara 24 hingga 33 minggu. Kebanyakkan hospital besar yang mempunyai pakar-pakar dan kemudahan NICU tidak mempunyai masalah untuk merawat bayi pra-matang yang lahir 34 minggu atau lebih.

Risiko-risiko pra matang adalah perdarahan didalam otak,’respiratory distress syndrome’,jangkitan kuman,jaundis,hipoglisemia atau ‘necrotising endocolits(perdarahan dalam usus).Selain dari masalah berkaitan dengan pra-matang,rawatan-rawatan yang diberi pada bayi bagi menyokong kehidupan bolih juga memberi kesan-kesan yang tidak baik pada bayi. Dalam jangka masa panjang terdapat handicap-handicapyang serius bolih berlaku seperti buta,pekak dan palsi serebral/celebral palsy.

Apakah faktor-faktor risiko yang dikaitkan dengan kelahiran pra-matang?

Faktor-faktor berikut meningkatkan risiko kelahiran pra-matang;

·         Kelahiran dahulu juga adalah kelahiran pra-matang

·         Kehamilan kembar atau kehamilan multiple yang lain

·         Pernah menjalani pembedahan pada pintu rahim/servik

·         Kecacatan anatomi rahim

·         Penyakit buahpinggang

·         Pre-eklampsia/darah tinggi atau pertumbuhan bayi terbantut/IUGR

·         Placenta praevia atau abruption

·         Polihidramnios

·         Air ketuban pecah awal

Apakah tanda-tanda awal kelahiran pra-matang akan berlaku?

Sukar untuk kita ketahui siapakah yang melahirkan bayi mereka lebih daripada biasa. Seperti mana kelahiran cukup bulan, terdapat tanda-tanda bersalin diperingkat awal.

Kontraksi berlaku, bermula secara sederhana,kecil dan jarang sekali menjadi lebih kuat,rapat dan bertambah sakit. Lendir yang berlebihan atau ‘show bolih terjadi. Yang paling pentingnya adalah pembukaan dan penipisan pintu rahim. Ini memerlukan pemeriksaan olih doctor atau jururawat di hospital atau klinik. Jika anda mempunyai tanda-tanda bersalin segera datang kehospital untuk pemeriksaan.

Apakah cara pencegahan dan ramalan yang kelahiran pra-matang akan berlaku?

Sebenarnya tidak ada satu cara pencegahan atau ramalan yang efektif.

Pencegahan

Rawatan bacterial vaginosis(BV)

Terdapat bukti-bukti yang BV mempunyai kaitan dengan kejadian kelahiran pra-matang dan kejadian air ketuban pecah awal dan kejadian ‘low birth weight’ pada wanita-wanita yang pernah terjadi kelahiran pra-matang. Ujiannya menggunakan ‘kit’ special dan keputusan bolih diketahui serta-merta. Rawatan nya adalah antibiotic seperti Clindamycin.

Hormon Progesteron

Terdapat kajian menunjukkan ianya dapat mengurangkan risiko kelahiran pra-matang.

Menjahit Pintu rahim./Cervical cerclage

Ianya mungkin berfaedah untuk kes-kes yang tertentu sahaja kerana prosedur ini luga membawa risiko-risikonya tersendiri seperti perdarahan dari pintu rahim,jangkitan kuman yang membawa kepada air ketuban pecah dan kelahiran pra-matang dan juga discaj yang kronik.

Contohnya sesuai untuk wanita-wanita yang sentiasa mengalami keguguran trimester ke 2 disebabkan olih masalah pintu rahim yang terbuka sendiri,pintu rahim semakin pendek ketika pemantauan dengan ultrasound dilakukan dan juga kes yang pintu rahim sudah tersedia terbuka.Kes ketiga ini bertujuan untuk menyelamatkan kandungan tersebut.

Menghadkan kandungan kembara kepada 2 atau 3 sahaja.

Ini melibatkan ‘menggugurkan’ kembar-kembar yang lain dengan ‘selective reduction’

Part 3: 'Sekali caesarean, semua kena caesarean'. Adakah ini benar?

Diktum ini adalah tidak benar sama sekali. Ini hanya untuk wanita yang pernah menjalani satu caesarean. Anda tentu tahu yang kalau 2 kali caesarean,ketiga dan keempat semua kena caesarean.

Jika seseorang itu pernah menjalani caeseraean sekali,sebenarnya mereka bolih mencuba bersalin secara normal. Kemungkinan bersalin secara normal adalah tinggi dalam 70-80 %. Olih itu jika peluang ini tidak digunakan untuk anak kedua makannya anda meminta caesarean lagi sekali,maka kandongan yang akan datang iaitu ke 3 dan ke 4 sememangnya 100% kena caesarean. Kerana itu saya katakan kandongan kedua selepas sekali pembedahan penting dan adalah menentu bilangan anak anda.

Apakah yang doctor membenarkan bersalin normal selepas satu caesarean?

Jawapan: Rahim pecah/Uterine rupture

Risiko rahim pecah/terkoyak semasa bersalin adalah amat kecil sekali.Dianggarkan risikonya 50 dalam 10,000 jika proses besalin berlaku secara spontan dan 1 dalam 10,000 jika 2 kali caesarean. Walu pun kadarnya adalah rendah tetapi jika berlaku, mortality bagi kedua-dua ibu dan anak adalh tinggi. Olih keran itu kami hanya beri peluang bersalain secara normal untuk ibu yang hanya pernah caesarean sekali sahaja.

Sekiranya anda di ‘induce’ ,maka risko rahim pecah dengan sendirinya meningkat:

·         8:1000 jika infusi oxytoxin di gunakan

24:1000 jika hormone prostaglandin di gunakan.

Penggunaan oxytoxin adalah sangat meluas dalam dewan bersalin untuk membantu ibu bersalin. Walaupun oxytocin mempunyai risiko tersebut,kami masih menggunakannya pada ibu yang telah mempunyai satu caesarean keran ubat masih dikira selamat digunakan jika kita cermat dan memantau proses bersalin sepanjang masa.

Terdapat beberapa sebab yang bersalin secara normal tidak dibenarkan . Seperti mana kalau kita bermain golf, kita diberi ‘handicap’ mengikut ke’terror’an kita,begitu juga kalau kes-kes ibu yang mengandung terutamanya caesarean.

Mempunyai satu caesarean,ibu telah mempunyai satu ‘handicap’. Jadi sebarang ‘additional’ handicap selain caesarean dikira tidak baik untuk bersalin normal. OK ini bukannya mutlak dan orang terbaik menasihati anda adalah doctor anda sendiri.

Contoh kes-kes yang perlu di ulang caeseraean adalah;

·         Caesarean + anak songsang/breech

·         Caesarean + plasenta previa/uri bawah

·         Caesarean+preeclampsia/darah tinggiserius

·         Caesarean+diabetic(?)

·         Caeserean+ pembesaran anak terbantut/IUGR

·         Caeserean+Kembar

·         Caeserean pertama adalah jenis klasikal.

o   Caeseraean Klasikal adalah hirisan pada rahim dilakukan secara vertical/menegak di bahagian segmen atas rahim/uterine body. Jenis ini risiko rahim pecah adalah lbih tinggi dari jenis caesarean di segmen bawah rahim(LSCS). Lower segment caesarean adalah yang kita gunakan bagi semua caesearian.

Apakah syarat-syarat untuk bersalin normal selepas satu caesarean?

1.       Tiada handicap-handicap yang tersebut diatas

2.       Mesti bersalin dihospital yang lengkap dengan dewan bedah dan pakar dan juga darah

3.       Pemantauan berterusan sepanjang bersalin.

Epidural bagi mengurangkan sakit semasa bersalin bolih digunakan.

Apakah tanda-tanda ‘uterine rupture’?

·         Kesakitan yang amat sangat. Epidural bolih mengaburi simtom sakit ini.

·         Perdarahan darah merah dari vagina

·         Kontraksi terhenti

·         CTG menunjukkan ‘anak lemas/fetal distress’ atau jantong terhenti

·         Tekanan darah ibu merudum dan ibu pengsan.

Kesimpulan

Bersalin normal selepas satu caeseran adalah tinggi dan risiko seperti rahim pecah adalah yang kuatiri bolih berlaku. Risikonya adalah amat rendah. Pemantauan yang lebih diberikan pada kes-kes seperti ini. Bagi mengurangkan risiko tersebut, bersalin mestilah di hospital yang lengakap.

Part 2: Apakah indikasi-indikasi caesarean?

Seperti yang telah saya jelas dahulu, indikasi caesarean ada yang ‘straight forward’ dan ada yang subjektif. Kerana ini kadangkala kami mempunyai berlainan pendapat tetapi tujuan kami tetap sama iaitu keselamatan bayi dan ibu adalah yang paling penting. Di zaman moden ini, pasangan-pasangan selalunya mempunyai beberapa orang anak sahaja. Kaum melayu selalunya 3 hingga 4 orang berbanding dengan ibu-bapa masa dahulu. Apapun keputusan yang doctor anda telah buat untuk anda,patuhilah kerana beliau sahaja yang tahu apa yang terbaik untuk anda.

Punca utama caesarean adalah:

1.       Tiada progress semasa bersalin/Failure to progress

2.       Jantong anak menunjukkan dia lemas/fetal compromise

3.       Ulangan caesarean/repeat caesarean

4.       Anak songsang/breech

Caeserean boleh dikategorikan mengikut masa bila ianya dilakukan. Ini bergantong tahap kritikal sama ada ibu atau kandongan/bayi. 

Kategori itu adalah:

1.       Caeserean secara Elektif. Ini bermakna caesarean dilakukan mengikut kesuaian ibu dan kakitangan.Contoh-contoh kes:

a.       Songsang cukup bulan dan kandongan pertama atau songsang yang mana gagal dipusingkan atau tidak boleh dilakukan.

 Kenapa songsang kami lakukan caesarean?

Dahulu, songsang memang kami lahir secara normal tidak kira ianya anak pertama atau anak keberapa. Tetapi kajian yang telah dilakukan pada sekitar 90an di Negara Eropah telah membuktikan songsang mempunyai banyak masalah yang boleh membahayakan bayi. Oleh kerana itu hampir semua doctor akan melakukan pembedahan jika ibu anak pertama mereka adalah songsang. Anak yang kedua dan seterusnya boleh dicuba secara normal jika anak itu tidak besar dan doctor yang menyambutnya mempunyai pengalaman.Masalah utama bayi songsang adalah bila melahirkan kepala mereka.

b.      Kandongan kembar dimana kembar pertama adalah songsang

c.       Ibu mempunyai jangkitan HIV. Ini bergantong jumlah virus dalam darah mereka. Maknanya kalau jumlah virusnya rendah, bersalin normal dibolehkan.

d.      Ibu mengalami jangkitan Herpes genital pada akhir-akhir kehamilan dan ianya aktif bagi mengelak bayi dijangkiti virus herpes.

e.      Plesenta praevia/Uri dibawah

f.        Ibu pernah menjalani histerotomi atau caesarean klasik. Contoh histerotomi adalah pembedahan fibroid.

2.       Pembedahan caesarean Kecemasan. Kes-kes kecemasan ini berlaku semasa di dewan bersalin. Jika terdapat indikasi berikut,ianya mesti dilakukan dengan segera demi keselamatan bayi dan ibu. Contohnya:

a.       Plasenta “abruption” dengan CTG tidak memuaskan. ‘Abruption’ adalah apabila uri terpisah dari dinding rahim sebelum bayi lahir lagi. Ini menyebabkan pertumpahan darah dan bayi lemas dan boleh meninggal dunia.

b.      Tali pusat jatuh/Cord prolapse dimana tali pusat terkeluar kedalam vagina selepas air ketuban pecah. Risikonya anak bolek meninggal kerana hypoxia.

c.       Parut caesarean pecah semasa bersalin. Ini menyebabkan kematian bayi dan ibu.

d.      CTG menunjukkan jantong bayi lemah/Fetal Distress

3.       Pembedahan caesarean yang semi-kecemasan. Pembedahan dilakukan secepat mungkin pada hari yang sama setelah keadaan ibu stabil. Contoh:

a.       Proses bersalin terbantut atau perlahan

b.      Darah tinggi/Preeklampsia

c.       Bayi pembesaran terbantut/IUGR. Ini disebabkan bayi-bayi yang mempunyai masalah pembesaran kebanyakkan mempunyai masalah mudah lemas semasa bersalin. Risiko lemas adalah tinggi jika dibenarkan bersalin normal.

d.      Bila induksi bersalin gagal. Induksi ini dilakukan bila ibu mempunyaimasalah atau bayi mempunyai masalah jika kehamilan diteruskan.

 Part 3: Jenis-jenis caesarean dan risikonya

Part 1: Pembedahan Caesarean,Bagaimana( dan kenapa) mengurangkan risiko-risiko pembedahan?

Pembedahan caesarean adalah satu pembedahan yang kerap dilakukan semasa bersalin kerana sebab-sebab tertentu.Ianya boleh dibahagikan kepada dua jenis iaitu  caeserian kecemasan dan caeserean elektif. Sebab-sebab anda perlu dibedah bagi melahirkan bayi anda, adalah terlalu luas dan kadangkalanya sebab yang subjektif. Oleh sebab itu majority besar keputusan untuk pembedahan caeserean dibuat pada masa /situasi anda bersalin.

Purata kadar pembedahan caeserean di Malaysiab adalah adalah diantara 20 hingga 25% atau 1 dalam setiap 5 atau 6 kelahiran. Kadar caeserian berbeza-beza antara semua negara di dunia ini.

Walaupun caesarean adalah satu pembedahan yang amat lumrah,bukan bermakna ianya selamat dan boleh diambil enteng sahaja. Komplikasi utama biasanya  berlaku semasa pembedahan kecemasan dibandingkan dengan kes-kes elektif dan 82% kes-kes kematian ibu berkaitan dengan bius berlaku semasa pembedahan caesarean. Bius yang paling berisiko tinggi adalah bius am(tidur).

Komplikasi caesarean boleh berlaku semasa (12 hingga 15%) dan selepas (30%) caesarean. Bagi mengurangkan risiko-risiko berkaitan dengan caesarean maka;

1.       Ibu mestilah mempunyai kadar haemoglobin yang normal(11 gm/d).

Wajib bagi ibu-ibu yang mengandong untuk mengambil zat besi dan folik asid  untuk mencegah atau memulhkan anemia. Ujiandarah kerap dilakukanbagi memantauheamoglogin mereka. Kadangkala transfuse darah di perlukan diperingkat akhir kandongan kerana paras haemoglobin yang terlalu rendah. Ibu-ibu yang anemia sukar untuk ‘maintain’ oksigen dalam darah sekira pertumpahan darah berlaku. Mereka lebih cepat menjadi hypoxia.

2.       Memberi suntikan antibiotic sebelum pembedahan bagi mengurankan risiko infeksi selepas pembedahan.

3.       Pencegahan thrombosis/pembekuan darah dengan suntikan heparin(LMWH),stoking khas,hidrasi dan ambulat/bergerak awal selepas pembedahan.

4.       Memakai kateter kencing semasa pembedahan.

5.       Mengambil antacid atau analog reseptor H2 bagi mengurangkan asid dalam perut. Ini bagi mengurang morbidity jika asid termasuk dalam paru-paru.

6.       Memberi suntikan antiemetic/tahan muntah bagi mengurangkan risiko makanan termasuk alam paru-paru.

7.       Menggunakkan bius regional/setempat dibandingkan denganbius am. Contoh bius regional adalah spinal dan epidural.

8.       Mengurangkan risiko hipotensio dengan transfuse cecair kristaloid atau koloid sebelum bius setempat.

Part 2: Indikasi/sebab-sebab pembedahan caeseraean