Part 2:Diabetis dan kehamilan

Bahagian 1, saya telah jelaskan mengenai diabetis yang telah sedia-ada/established dan kesannya kepada kehamilan dan juga kesan kehamilan kepada diabetis itu sendiri. Bilangan pesakit diabetis yang hamil adalah kecil kalau dibandingkan dengan bilangan diabetis terjadi semasa hamil atau gestational diabetes. Pesakit diabetis kronik yang mengalami  komplikasi-komplikasi diabetis seperti kegagalan buah pinggang(nephropathy),kerosakan retina mata(retinopathy),kerosakan urat saraf(neuropathy),kehamilan menyebabkan komplikasi-komplikasi medical mereka menjadi lebih serius.

Bahagian 2 ini saya akan bincangkan masalah ‘Gestational Diabetes(GD)’ atau Diabetis Kehamilan.

Diabetis Kehamilan adalah diabetis yang terjadi semasa hamil sahaja. Selepas bersalin diabetis akan hilang dan berulang lagi pada kehamilan yang lain-lain. Lebih kurang 20-30% mengalami diabetis semasa hamil,sebenarnya adalah pesakit diabetis type 1 atau 2 yang tidak diketahui sebelum ini. Pada bahagian 1 saya ada terangkan yang semua wanita hamil mempunyai potensi untuk mendapat diabetis olih kerana hormon-hormon diabetogenik yang dihasilkan dari plasenta.

Siapakah diantara ibu-ibu hamil yang akan dapat diabetis?

Untuk kita lakukan saringan diabetis untuk semua wanita hamil adalah tidak praktikal dan ekonomikal. WHO pun tidak menggalakkan saringan secara universal tetapi menggunakan saringan secara selektif berpandukan kepada factor-faktor risiko.

Apakah faktor-faktor risiko untuk GD?

1.       Sejarah keluarga: persaudaraan degree pertama seperti ibu

2.       Obesiti(BMI >30), berat badan > 85 kg

3.       Umur > 35 tahun

4.       Pernah melahirkan anak besar(>4 kg)

5.       Pernah mengalami kematian bayi dalam perut

6.       Pernah mengalami GD sebelum ini

7.       Sindrom Polisistik Ovari(PCOS)

8.       Kehamilan ini mengalami polyhydramnios(air ketuban berlebihan)

9.       Kehamilan ini terdapat 2 kali glycosuria(air kencing mengandungi gula)

10.   Ujian glukosa dalam darah secara rawak

a.       > 5.5 mmol/L semasa berpuasa atau 2 jam selepas makan

b.      >7.0 mmol/L 2 jam sebelum makan

Jika anda mempunyai faktor-faktor risiko seperti di atas, anda akan di uji dengan Ujian Oral Tolenrasi Glukosa(Oral Glucose Tolerance Test(OGTT/MOGTT))

Bagaimanakan ujian MOGTT ini di lakukan?

Ujian ini  biasanya di lakukan pada minggu 26 hingga 28 tetapi ada juga doktor/jururawat melakukan lebih awal lagi. Jika ujian awal MOGTT adalah normal, doctor akan ulang lagi sekali pada minggu 26 hingga 28 dan ada juga yang masih ulang pada 34 minggu jika MOGTT 26-28 minggu juga normal. Bagi saya minggu 26-28 sudah mencukupi kalau ianya normal.

Caranya:

·         Anda akan berpuasa semalaman,minimum 8 jam.

·         Merokok tidak dibenarkan.

·         Di makmal, Fasting blood sugar(FBS) akan diambil.

·         Selepas itu anda perlu minum segelas air yang telah dicampur 75 gm glukosa. Anda perlu habiskan kesemua air tadi daam masa 20-30 minit.

·         Selepas 2 jam, 2 hour Post-prandial blood sugar(2hPP)akan diambil.

·         Selepas darah diambil anda bolih bersarapan pagi.

Nota: Kebiasaannya sesiapa yang diabetis, mereka mempunyai masalah untuk mengembalikan paras glukosa dalam darah ke paras normal selepas di berikan gula.

Keputusan:

·         Diabetis

o   Fasting blood sugar > 6 mmol/L

o   2hPP bloob sugar > 8 mmol/L

Apakah ujian selanjutnya selepas ujian MOGTT menunjukkan anda diabetis?

Setelah ujian MOGTT menunjukkan anda mengalami Gestational diabetes, anda diperlukan membuat beberapa ujian darah lagi untuk ‘melihat’ sepanjang 24 jam adakah paras glukosa dalam darah anda tinggi dari normal.

Terdapat 3 cara:

1.       Pre-meals(4 kali) iaitu sebelum sarapan, makan tengahhari,makan malam dan sebelum tidur( 11 malam)

2.       Post meals(4 kali) iaitu 2 jam selepas sarapan,makan tengah hari,makan malam dan 11 malam.

3.       Pre dan Post meals( 7 kali)

Nota: Jika keputusan post-meals digunakan,kawalan paras glukosa adalah ketat.

Kawalan paras glukosa yang baik, kesemua keputusan darah pre dan post meals mestilah dibawah 6.8 mmol/L.

Ringkasan rawatan diabetis semasa hamil

·         Melibatkan pelbagai disiplin perubatan iaitu obstetric,pakar diabetis,dietician

·         Cara mengawal diabetis

o   Mengawal permakanan dengan bantuan dietician

o   Menggunakan suntikan Insulin jika kawalan glukosa gagal dengan permakanan atau paras gula yang tinggi.

Pemantauan “Blood Sugar Profiles(BSP)”/Profil Gula dalam Darah

Pemantauan ini di lakukan setiap 2 minggu bagi mereka yang menggunakan Insulin atau BSP yang lalu tidak memuaskan. BSP ini seperti yang telah jelaskan seperti diatas bolih terdiri dari 4 poin iaitu pre-meals ataupun post-meals. Ada juga doctor buat 7 poin. Disamping itu ujian darah HbA1c setiap bulan dapat mengukur purata kawalan diabetis 3 bulan sebelum.

Terdapat dua cara:

1.       Hospital monitoring-Kemasukkan ke hospital setiap 2 minggu untuk BSP dan dos Insulin di ubahsuai mengikut paras gula dalam darah.

2.       Home monitoring- Ini memerlukan anda membeli/meminjam glucometer(alat mengukur gula dalam darah termasuk jarum dan lancet untuk mengambil darah dari jari). Cara ini mudah dan baik kerana anda terlibat dalam mengawal selia darah anda sendiri. Suntikan Insulin pesakit bolih di ubah mengikut paras glukosa. Segala masalah pesakit bolih menghubungi doctor/jururawat yang bertanggung jawab. Segala keputusan darah akan direkodkan dalam buku diabetis.

Imbasan ultrasound untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi setiap 2 minggu.Ultrasound juga dapat memantau kes-kes polyhydramnios dan makrosomia. Ianya juga untuk melihat sebarang kecacatan pada bayi.Risiko kecacatan meningkat jika diabetis tidak terkawal.

Bilakah ibu-ibu diabetis akan melahirkan?

Jika ibu-ibu tidak mempunyai komplikasi semasa hamil,kawalan diabetis yang elok tanpa suntikan Insulin,bayi cukup bulan dan berat badan mencukupi,kebiasaannya mereka akan di ‘induce’ pada minggu 38 hingga 40. Kami tidak membenarkan lebih hari.

Jika ibu-ibu mempunyai komplikasi semasa hamil seperti makrosomia,polyhydramnios,menggunakan suntikan Insulin,darah tinggi,mereka di induce pada minggu 38.

Bagaimanakah caranya ibu-ibu diabetis melahirkan?

Bersalin normal adalah cara bersalin pilihan.Semasa di bilik bersalin CTG di gunakan untuk memantau bayi.

Elektif caesarean bagi bayi-bayi yang besar.Anak besar mempunyai risiko ‘shoulder dystocia’.

Penjagaan semasa lepas bersalin

Selepas bersalin,penggunaan Insulin menurun dengan mendadak dan ibu-ibu tidak perlu lagi menggunakannya kecuali paras gula masih lagi tinggi. Penyusuan badan tidak mempunyai apa-apa masalah.

MOGTT akan di ulang selepas 6 minggu bersalin. Terdapat ibu-ibu yang MOGTT mereka tidak normal. Mereka ini akan di rujuk pada klinik diabetis.

Masa depan ibu-ibu yang diabetis semasa hamil

.

Ibu-ibu yang diabetis semasa hamil mempunyai 50% risiko akan mendapat diabetis type 2 dalam masa 25 tahun. Olih kerana itu,mereka  mestilah sentisa aktif secara fizikal dan mengelakkan obesity dari terjadi. Dengan ini dapat mengurangkan risiko diabetis bila tua nanti.

Part 3: Suplimentri(Apakah komplikasi-komplikasi diabetis semasa hamil?)

Part 1: Diabetis dan Kehamilan

Pengenalan

Salah satu punca utama kemasukan ke hospital adalah diabetis semasa hamil. Sebab-sebab lain adalah perdarahan antepartum disebabkan oleh plasenta praevia,kelahiran pra-matang,air ketuban pecah pra-matang dan darah tinggi. Saya telah pun bincangkan tentang perkara-perkara  tersebut dalam entri-entri yang lalu kecuali darah tinggi.

Saya percaya anda semua pernah melalui ujian diabetis semasa anda hamil dan tentu sekali anda tidak menyukai air gula yang pekat itu. Tentu anda berfikir kenapa anda perlu lalui semua ini semasa mengandung.

Apakah yang menyebabkan wanita hamil  berpontensi untuk mendapat diabetis semasa hamil?

Metabolisma glukosa semasa hamil amat berbeza. Ini amat penting bagi menentukan janin mendapat cukup tenaga dalam bentuk glukosa bagi menjaga organ-organ vital seperti otak semasa pembesaran dalam rahim. Permintaan insulin semasa hamil meningkat sepanjang kehamilan berlaku dan maksimum diakhir kehamilan. Hormon-hormon yang dikenali sebagai hormon diabetogenik( human placental lactogen,cortisol,glucagon,oestrogen dan progesterone) dikeluarkan olih plasenta. Hormon-hormon tersebut akan menyebabkan simpanan glikogen dalam hati menjalani proses glikogenlisis, Proses ini akan memecahkan simpanan glikogen kepada molekul-molekul glukosa untuk kegunaan sel-sel dan organ-organ. Ibu hamil yang normal akan dapat mengimbangi pengeluaran insulin dalam badan mereka untuk ‘melawan’ kesan hormon diabetogenik ini. Ibu-ibu ini akan dapat mengawal paras gula mereka pada 4.0 hingga 4.5 mmol/L. Ibu-ibu yang diabetis akan mengalami kesukaran mengawal paras glukosa mereka. Ibu-ibu yang diabetic ini bukannya mereka tidak dapat menghasilkan insulin yang cukup tetapi disebabkan masalah ‘insulin resistance’. Keadaan ini dimana sel-sel,organ-organ dan otot-otot tidak dapat menggunakan insulin sebaiknya walaupun paras insulin itu normal.

Semasa hamil,diabetis bolih terdapat dalam 2 keadaan.

1.       Diabetis Sedia-Ada/Established diabetes(ED)

2.       Diabetis Kehamilan/Gestational Diabetes

1.Diabetis Sedia-Ada(ED)

Pesakit jenis ini memang telah di ketahui diabetis sebelum hamil lagi. ED hanya melibatkan sebahagian kecil wanita hamil sahaja(2%) . Terdapat 2 jenis iaitu Diabetes Type 1 dan 2. Jika diabetis mereka tidak dapat dikawal dengan baik,terdapat kenaikkan pada kadar mortaliti dan morbiditi neonatal.

Apakah kesan-kesan diabetis terhadap kehamilan?

Keadaan ibu berada dalam hiperglisemia(glukosa berlebihan) juga menyebabkan bayi mereka berada dalam keadaan hiperglisemia. Pada bayi,sel-sel pancreas mereka akan bekerja kuat untuk menghasilkan lebih banyak insulin bagi mengimbangi paras glukosa yang tinggi dalam darah mereka. Insulin pada bayi bertindak sebagai ‘growth promoter’. Jadi kesannya adalah makrosomia(anak besar),’organomegaly’(organ-organ dalam badan mereka turut besar) dan peningkatan ‘erythropoiesis’(pertambahan sel-sel darah merah). Sepertimana orang dewasa diabetis,bayi-bayi juga akan mengalami ‘polyuria’(kencing banyak kali) dan ini menyebabkan ‘polyhydramnios’(air ketuban berlebihan/kembar air).

Semasa bayi dilahirkan,olih kerana paras insulin dalam darah mereka berlebihan, tambahan pula sekatan bekalan glukosa secara tiba-tiba dari ibu,maka bayi akan mengalami ‘hypoglycemia’(kekurangan gula dalam darah).’Hypoglycemia’ jika tidak dirawat bolih menyebabkan kecacatan otak bayi.

Diabetis juga menyebabkan kekurangan ‘pulmonary surfactant’. ‘Surfactant ‘ penting untuk kematangan paru-paru bayi, Kerana itu sindrom respiratory distress lebih banyak berlaku pada bayi-bayi yang dilahirkan olih ibu-ibu diabetis.

Apakah kesan-kesan kehamilan terhadap diabetis?

Kesan-kesan kehamilan terhadap diabetis hanya penting bagi ibu-ibu yang mengalami diabetis kronik dan mempunyai komplikasi-komplikasi lain seperti buah pinggang,jantung, mata dll. Ibu-ibu yang mendapat diabetis hanya tika hamil ,tidak mempunyai kesan-kesan serius kepada diabetis mereka. Diabetis mereka adalah bersifat sementara semasa hamil.

·         Ketoasidosis

Amat jarang berlaku dan dikaitkan dengan muntah-muntah,jangkitan kuman,penggunaan tokolisis dan steroid.

·         Retinopathy

Mereka yang mengalami diabetis yang kronik,akan mempunyai 2 kali ganda risiko mendapat dan perkembangan retinopathy.Retinopathy bolih menyebabkan buta. Ini disebabkan olih pertumbuhan saluran-saluran darah baru dalam retina mata.

·         Nephropathy

Kegagalan buahpinggang dan kencing berprotin akan meningkat semasa hamil.Ianya besifat sementara. Ia akan meningkatkan risiko pre-eklampsia/darah tinggi pada ibu dan masalah pertumbuhan dan perkembangan bayi.

·         Ischaemic heart disease/Serangan sakit jantung.

Ibu-ibu yang pernah mengalami serangan sakit jantung mempunyai mortaliti 50% kalau hamil.

Apakah yang anda perlu lakukan sekiranya anda adalah pesakit diabetis dan ingin hamil?

Rawatannya bermula dari sebelum anda mengandung lagi bagi mengurangkan kesan-kesan diabetis terhadap kehamilan.

Kaunseling sebelum hamil

1.       Kawalan optimal diabetis

Objektifnya untuk mendapatkan paras glukos dalam darah se’ normal’ yang bolih.

2.       Penilaian kesan-kesan diabetis terhadap pesakit

Darah tinggi,retinopathy,nephropathy.neuropathy dan penyakit jantung.

3.       Pendidikan

Menerangkan kesan-kesan gula berlebihan keatas bayi dan perlunya kawalan paras glukos yang ketat dan berjumpa pakar segera sekiranya hamil. Beberapa ubat perlu diberhentikan jika hamil. Contohnya: ACE inhibitors.Pesakit Diabetes Type 2 perlu menukar tablet kepada suntikan insulin.

4.       Kesihatan

Berhenti merokok,mengurangkan berat badan( objektif mendapat BMI normal)

5.       Mengambil Asid Folik bagi mengurangkan risiko kecacatan pada saraf tunjang.

6.       Status Rubella di sahkan dengan ujian darah. Immunisasi jika tiada antibody.

7.       Kontraseptif yang berkesan sebelum paras glukosa berada pada paras normal.

Part 2: Komplikasi diabetis semasa kehamilan dan Diabetis Kehamilan/Gestational diabetis

Part 1: Seks yang menyakitkan. Apa puncanya?

“Seks adalah menyeronokkan” itulah anggapan semua orang. Seks selain dari untuk propogasi manusia, ianya adalah untuk mengikat kasihsayang diantara pasangan-pasangan yang berkahwin.Sebenarnya ramai ini  tidak di ketahui kerana taboo . Tidak ada siapa yang berani bercakap mengenainya kerana bercerita pada orag lain bermakna menyingkap cerita di sebalik kelambu kita. Adalah dianggarkan hampir setengah wanita yang aktif seksual, akan mengalami sakit semasa seks sepanjang pergaulan mereka.

Dalam medical,seks yang menyakitkan di panggil dysparaeunia. Dysparaeunia bolih berlaku sebelum,semasa dan juga selepas hubungan seks. Jangan ingat perempuan sahaja yang mengalami dysparaeunia,lelaki pun bolih juga mengalaminya.

Apakah sebab-sebab dysparaeunia?

Sebab-sebab dysparaeunia agak kompleks kerana terdapat sebab-sebab emosi atau psikologi yang juga penting selain dari sebab-sebab fizikal.

·         Genitalia luaran yang sensitif

Contoh: Inflamasi  pada bibir vulva. Ini berpunca dari jangkitan kuman,irritasi dari bahan kimia dan alahan. Jangkitan yang bolih menyebabkan inflamasi pada vulva adalah candidiasis,herpes simplex,Trichomoniasis dan Gardnerella.

Klitoris bolih juga mendapat inflamasi.Terdapat juga masalah kulit seperti lichen scherosis dan eczema.

·         Sakit pada ‘point of entry’

a.       Kekurangan pelincir

Kebanyakkan berpunca dari kurangnya bercumbu-cumbuan diantara pasangan. Bagi wanita yang telah menopos,selepas bersalin dan masih menyusu bayi mereka juga akan mengalami kurang pelincir disebabkan olih kekurangan hormone estrogen.

Kurang bernafsu atau sukar gairah juga menyebabkan pelincir kurang. Terdapat beberapa ubat yang bolih menyebabkan kita kurang bernafsu seperti anti depressant,sedative,antihistamin dan juga ubat darah tinggi.

b.      Kecederaan,trauma pada vagina

Ini bolih disebabkan olih kemalangan,pembedahan pelvis dan luka episiotomy.

·         Vaginismus

Keadaan dimana wanita akan mengalami kesakitan dan suami sukar membuat penetrasi kerana ketegangan otot-otot vagina dan lantai pelvis.

·         Sakit dalaman semasa tujahan dari suami.

Semasa tujahan,isteri merasa kesakitan didalam pelvis dan lebih sakit dalam posisi tertentu semasa hubungan seks.

Terdapat beberapa keadaan dan penyakit yang bolih menyebabkan sakit semasa ‘deep penetration’.Diantaranya ialah endometriosis,jangkitan kuman dalam pelvis,rahim jatuh/prolapse,rahim jatuh kebelakang/retroverted uterus,jangkitan pundi kencing,buasir,ovarian cyst dan ‘irritable bowel syndrome’.

Parut-parut yang terjadi dalam pelvis seperti histerektomi atau pasca rawatan radiasi atau kimoterapi kerana kanser.

·         Sakit semasa orgasm disebabkan olih kontraksi dari rahim,

·         Faktor-faktor emosi

Peranan emosi dan aktiviti seksual amat berkait-rapat dan sukar diukur sejauh mana ianya mempengaruhi nafsu dan kegairahan. Saya percaya ianya amat penting dalam hubungan suami isteri. Keresahan,murung,kuwatir dengan bentuk badan,takut untuk menjalinkan intimisi dan masalah hubungan suami isteri,kesemuanya bolih mengganggu kebangkitan nafsu dan gairah. Bila ini berlaku,pelincir berkurangan dan ini menyebabkan kesakitan bila hubungan seksual berlaku.

·         Stres

Stres bolih menyebabkan otot-otot pelvis kejang

·         Sejarah ‘sexual abuse’

Pemeriksaan doctor

Selepas mengambil sejarah pesakit,pemeriksaan pelvis adalah amat penting. Kulit di bahagian bibir vulva di periksa untuk inflamasi,jangkitan dan eczema. Doktor akan cuba mencari bahagian yang sakit di vagina dengan mengunakan tekanan jari dan juga speculum. Ujian ultrasound diperlukn untuk memeriksa rahim dan ovary dalam pelvis. Kadangkala laparaskopi diperlukan untuk melihat punca dari dalam pelvis.

Part 2: Rawatan